Objednání výpisu ze zdravotní dokumentace

Vaše celé jméno *

Rodné číslo nebo datum narození *

Pro jakého zaměstnavatele? *

Váš e-mail *

Sdělení

Výpis ze zdravotní dokumentace je zpoplatněn částkou 250 Kč. Můžete si ho vyzvednout osobně v ordinaci. Nebo Vám ho můžeme poslat e-mailem po uhrazení částky na náš účet 174-3893432524/0600. Pro platbu využíjte níže uvedený QR kód. Děkujeme.

Jakým způsobem si výpis ze zdravotní dokumentace vyzvednete? *

Vyzvednutí v ordinaci s platbou na místě

Chci zaslat na email po uhrazení částky na účet (jsem si vědom, že jde o nezabezpečenou formu komunikace, kde existuje riziko nahlédnutí neoprávněnou osobou, případně ztráta údajů, a s tímto vědomím žádám a souhlasím se zaslání výpisu touto formou)

Napište číslo Vašeho účtu

Napište číslo Vašeho účtu, ze kterého posíláte platbu. Snadno tak zjistíme, zda byla platba odeslána.

Souhlas *

Souhlasím se zpracováním osobních údajů za účelem poskytnutí zdravotních služeb.

Bližší informace o shromažďování informací o pacientech naleznete ZDE